Historia clínica
-Antecedentes personales:
No alergias medicamentosas u otras sustancias conocidas
Hábitos tóxicos:
-Antecedentes patológicos:
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-Antecedentes quirúrgicos:
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-Situación sociofuncional: Independiente para las actividades basales e instrumentales en la vida diaria. Sin deterioro cognitivo. Convive ...
Exploración Física
-Varón
T: ºC; PA: mmHg; FC: lpm; FR: rpm; SatO2: %(aa)
Buen estado general. Bien perfundido. Normohidratado y Normocoloreado. Sin lesiones cutáneas agudas.
-Exploración cardiovascular: Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos ni roces. Pulsos periféricos distales presentes y simétricos. No presenta ingurgitación yugular. Sin edemas en zonas declives. Sin signos de trombosis venosa profunda.
-Exploración respiratoria: Eupneico en reposo a aire ambiente. Expansión simétrica de ambos hemitórax. Murmullo vesicular conservado y simétrico. Sin ruidos sobreañadidos. Sin signos de trabajo respiratorio, sin uso de musculatura accesoria.
-Exploración abdominal: Abdomen depresible y no doloroso a la palpación superficial o profunda. Sin masas ni megalias. Murphy y Blumberg negativo. Peristaltismo conservado, sin signos de peritonismo. Puño- percusión lumbar bilateral negativo.
-Exploración neurológica: Glasgow 15. Consciente y orientado en las tres esferas. Pupila isocóricas y normoreactivas. Pares craneales sin alteración. Sin alteración en el lenguaje y en el habla, Fuerza y sensibilidad conservado. Sin alteración en la marcha. Flapping negativo. No signos de irritación meníngea.
-Mujer
T: ºC; PA: mmHg; FC: lpm; FR: rpm; SatO2: %(aa)
Buen estado general. Bien perfundida. Normohidratada y Normocoloreada. Sin lesiones cutáneas agudas.
-Exploración cardiovascular: Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos ni roces. Pulsos periféricos distales presentes y simétricos. No presenta ingurgitación yugular. Sin edemas en zonas declives. Sin signos de trombosis venosa profunda.
-Exploración respiratoria: Eupneica en reposo a aire ambiente. Expansión simétrica de ambos hemitórax. Murmullo vesicular conservado y simétrico. Sin ruidos sobreañadidos. Sin signos de trabajo respiratorio, sin uso de musculatura accesoria.
-Exploración abdominal: Abdomen depresible y no doloroso a la palpación superficial o profunda. Sin masas ni megalias. Murphy y Blumberg negativo. Peristaltismo conservado, sin signos de peritonismo. Puño- percusión lumbar bilateral negativo.
-Exploración neurológica: Glasgow 15. Consciente y orientada en las tres esferas. Pupila isocóricas y normoreactivas. Pares craneales sin alteración. Sin alteración en el lenguaje y en el habla, Fuerza y sensibilidad conservado. Sin alteración en la marcha. Flapping negativo. No signos de irritación meníngea.
*Exploración neurológica: Vigil y alerta. Orientado/a en las tres esferas. Comprende, nomina y repite. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Campimetría por confrontación dentro de la normalidad. Pares craneales conservados. Tono, fuerza y sensibilidad dentro de la normalidad. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. RCP flexor bilateral. Maniobra dedo-nariz y talón-rodila dentro de la normalidad. Romberg negativo. No alteración de la marcha. No signos meníngeos.
*Tacto rectal: Esfínter normotónico, no se observan hemorroides externas. Heces marrones en dedos de guante sin sangre fresca u otras productos patológicos.
*Cavidad oral y orofaringe: Mucosa normocoloreada. Suelo de boca libre. Lengua móvil, sin lesiones. Palador duro normal. Paladar blando normal. Amígdalas normotróficas. Úvula centrada. No exudados purulentos ni abombamientos de paredes.
Pruebas complementarias
-Radiografía de tórax: tráquea centrada, marco óseo conservado, mediastino de amplitud normal sin signos de adenomegalias ni masas. Silueta cardiaca normal, no aumento del índice cardiotorácico. Hilios simétricos, no aumentados de tamaño. No se aprecian condensaciones parenquimatosas, senos costo y cardiodiafragmáticos libres.
-Radiografía de abdomen: adecuada distribución de materias fecales en marco cólico, sin signos de distensión gaseosa o proceso obstructivo. No presenta calcificaciones patológicas sobre la topografía del árbol urinario, biliar o pancreático. No hay opacidades que indiquen la presencia de masa o visceromegalias. Psoas visible bilateralmente, centrado. No aprecio litiasis.
-Radiografía lumbosacra: La densidad ósea es adecuada sin lesiones líticas o escleróticas que sugieran infección, metástasis o tumor. Los pedículos, apófisis espinosas, apófisis transversas y articulaciones interapofisiarias, tienen apariencia normal. La altura y configuración de los cuerpos vertebrales y de los espacios discales está conservada sin evidencia de lesiones traumáticas o enfermedad discal. No se observan signos de espondilolisis o espondilolistesis ni curva escoliótica. Las relaciones articulares sacroilíacas y coxofemorales se encuentran conservadas y no existe diferencia significativa en la medida indirecta de la longitud de las extremidades inferiores a la medición indirecta en posición vertical.
-Radiografía de senos paranasales: Hay buen desarrollo y neumatización de los senos paranasales. La densidad ósea es adecuada y no se determinan lesiones destructivas que indiquen tumoración o traumatismo. No se observan niveles hidroaéreos que indiquen proceso inflamatorio agudo. No hay densidades que sugieran la presencia de pólipo, mucocele o tumoración. El tabique nasal está centrado y los tejidos blandos intranasales tienen apariencia normal. Se observa la silla turca de aspecto y configuración normal.
-ECG: ritmo sinusal a ... lpm, eje del QRS a .... Ausencia de Q patológicas. PR ... ms. QRS <120ms. Adecuada progresión de ondas R en derivaciones precordiales. Sin alteraciones agudas de la repolarización ni criterios sugestivos de hipertrofia ventricular.
-ECG: ritmo de fibrilación auricular a ... lpm, eje del QRS a ... Ausencia de ondas Q patológicas. PR no valorable. QRS<120ms. Adecuada progresión de ondas R en derivaciones precordiales. Sin alteraciones agudas de la repolarización ni criterios sugestivos de hipertrofia ventricular.
-Analítica sanguínea: Hb g/dL, Hematocrito %, VCM fL, HCM pg, Leucocitos x10E9/L (N %, L %), Plaquetas x10E9/L, Quick %, INR , TTPA ratio , Glucosa mg/dL, Urea mg/dL, Cr mg/dL, Na mmol/L, K mmol/L, AST UI/L, ALT UI/L, Proteínas g/dL
-Analítica sanguínea Covid-19: Hb g/dL, Hematocrito %, VCM fL, HCM pg, Leucocitos x10E9/L (N %, L %), Plaquetas x10E9/L, Quick %, INR , TTPA ratio , Ferritina ng/mL, Glucosa mg/dL, Urea mg/dL, Cr mg/dL, Na mmol/L, K mmol/L, AST UI/L, ALT UI/L, Proteínas g/dL, IL6...
-Estudio anemias: Ferritina ng/mL; Transferrina mg/dL; Hierro g/dL; Saturación de Transferrina %; Cobalaminas (Vit. B12) pg/mL; Folatos ng/mL
-Tiroides: TSH mU/L, T3 pg/mL, T4 ng/dL
-Marcadores tumorales: Ag. carcinoembrgenico ng/mL, PSA ng/mL, CA 19.9 U/mL, CA-125 U/mL, AFP ng/mL Ag células escamosas: ng/mL.
-Inmunoglobulinas: IgG mg/dL, IgA mg/dL, IgM mg/dL
-Equilibrio ácido-base: pH ,pCO2 mmHg, pO2 mmHg, Glu mg/dL, Na mmol/L, K mmol/L, Lactato , Hb g/dL, Anion gap , HCO3 mmol/L.
-Sedimiento Urinario: Leucocitos cel/μL, Eritrocitos cel/μL, Células epiteliales cel/μL, Cilindros hialinos cil/μL, Bacterias bact/μL.
-Bioquímica orina: Urea mg/dL, Creatinina mg/dL, Osm orina mOsm/Kg, Na mmol/L, K mmol/L. EF urea
-Bioquímica LCR: Leucocitos cel/μL, Hematíes cel/μL, Glucosa mg/dL, Proteina mg/dL, Xantocromía negativo.
Evolución
Varón
A la llegada a Urgencias el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, afebril y saturación del ....% respirando aire ambiente. En la exploración física, presenta buen estado general,.... Se realiza una gasemetría venosa que muestra pH conservado sin hipercapnia ni elevación de lactatos, un ECG que muestra ritmo sinusal... y una radiología de tórax que se evidencia... Analíticamente presenta .... Se orienta como...
Mujer
A la llegada a urgencias la paciente esta consciente y orientada. Hemodinámicamente estable, afebril, eupneica, con buenas saturaciones a aire ambiente. A la exploración física destaca........... Se realiza……………….. Se orienta como ……………….. Dada la estabilidad de la paciente y la ausencia de signos de alarma se acuerda alta hospitalaria con tratamiento sintomático con control por su médico de atención primaria. Explicamos signos de alarma (----) y normas de reconsulta que la paciente entiende y acepta.
CONTROL
Control con médico de atención primaria y especialistas habituales.
