El síndrome de hiperemesis por cannabis (SHC) se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y vómitos de carácter cíclico, en sujetos con historial de uso intensivo de cannabis (varios porros/día), durante varios años. Sólo el cese del consumo de esta sustancia psicoactiva lleva a la desaparición de los vómitos, mientras que la vuelta a la utilización del mismo, hace que reaparezca el cuadro clínico.
Una de las características más destacables es que dicho síndrome puede ser aliviado con duchas repetidas con agua muy caliente, siendo escasamente efectivo el tratamiento endovenoso con los antieméticos usados habitualmente en la clínica.
FISIOPATOLOGÍA
Su mecanismo etiológico es todavía poco claro y probablemente de origen multifactorial:
El consumo crónico de cannabis podría llevar a la desensibilización y la regulación negativa de los receptores CB1 situados a nivel gastrointestinal, que normalmente tienen efectos antieméticos periféricos, causando así vómitos y dolores cólicos, los cuales disminuirían con la abstinencia, por la recuperación de la actividad normal del receptor CB1.
Los cannabinoides pueden unirse a los receptores CB1 en el tracto gastrointestinal y disminuir la motilidad gastrointestinal y el vaciado gástrico, lo que puede anular los efectos antieméticos mediados por el tronco encefálico y precipitar la hiperemesis.
Los pacientes susceptibles a desarrollar SHC pueden tener una variación genética en sus enzimas metabólicas de los cannabinoides, produciendo metabolitos de tipo tóxico.
El Delta-9-THC puede actuar como un agonista parcial en los receptores CB1 y antagonizar los efectos de los agonistas endógenos completos en estos receptores, lo que precipita la abstinencia repentina y la hiperemesis en los pacientes sensibles.
En conclusión: Lo que sí se conoce con certeza es que el sistema endocanabinoide, especialmente CB1, tienen un papel importante en la motilidad gastrointestinal, las náuseas y vómitos, el apetito, la inflamación y el dolor. En la área postrema de la médula, así como a nivel entérico, se localizan tanto los receptores CB1 como los TRPV1 (receptores del endovaniloide); éstos últimos también se localizan en la piel. La activación de los receptores TRPV1 tiene un potente efecto antiemético, mediado por la disminución de la sustancia p en los circuitos neuronales. Las exposiciones prolongadas a cannabinoides exógenos pueden provocar la desfosforilación de los TRPV1, lo que provocaría la desensibilización de estos receptores y una disminución de su señal, con el consiguiente efecto de hiperemesis.
INCIDENCIA
Su prevalencia en España podría estar en torno al 18% entre los consumidores crónicos de cannabis, mientras que cálculos recientes realizados en EEUU indican que podría llegar al 33% en consumidores problemáticos.
En los estados de EEUU donde se ha legalizado el consumo de marihuana, se ha constatado que las consultas a los Servicios de Urgencias de pacientes con SHC se han duplicado y por otro lado, el aumento de la potencia de las nuevas variedades de plantas de cannabis y la irrupción de los cannabinoides sintéticos auguran un incremento de este síndrome, pero probablemente con menos años de historial de consumo y menos cantidad de porros/día.
Todo ello hace que en Urgencias observemos cada día más casos y en sujetos más jóvenes, con menos años de consumo continuado y con menos unidades de consumo diarias.
DIAGNÓSTICO
Se basa en una correcta anamnesis y valoración de antecedentes (historial de consumo, visitas previas a urgencias por cuadros similares y uso compulsivo de duchas de agua caliente para aliviar los vómitos).
Otros elementos que ayudan al diagnóstico son el cese del cuadro tras dejar el consumo y su reaparición al introducirlo y la ineficacia de los antieméticos habituales.
En resumen, ante un cuadro de vómitos y dolor abdominal sin etiología clara, en la anamnesis se debe interrogar sobre el consumo de cannabis. Ante sospecha de SHC, aún con negativa del consumo, debe realizarse un análisis cualitativo en orina de cannabis, sin olvidar que los cannabis sintéticos no son detectables en orina. En caso de dar positivo, si bien puede haber falsos positivos por reacciones cruzadas o sin consumo reciente, se recomienda una nueva anamnesis dirigida que muchas veces sirve para que el paciente reconozca el consumo y con ello, se facilite el diagnóstico y tratamiento adecuados del SHC.
TRATAMIENTO
Para el tratamiento del síndrome hiperemesis por cannabis hay que saber:
Los antieméticos habituales no sirven
Existen algunos casos de resolución tras la administración de haloperidol, tanto por vía endovenosa como oral, a dosis de entre 2,5 mg y 5 mg.El mecanismo por el cual el haloperidol reduce los síntomas, podría relacionarse con el bloqueo de los receptores postsinápticos de dopamina a nivel cerebral, reduciendo en última instancia la estimulación del vómito a nivel medular
El uso de pomada a base de capsaicina ha logrado la reducción o desaparición de los síntomas entre 30 y 45 minutos tras su aplicación en el torso. El mecanismo por el cual actúa, podría estar relacionado con el receptor de la capsaicina, el Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1), por su papel en la transmisión del dolor.
El droperidol es un antipsicótico que ha mostrado eficacia en el control de las náuseas y los vómitos.
SHC Y EMBARAZO
Es muy importante que los médicos y las matronas tengan en cuenta que el SHC puede interpretarse erróneamente como parte de los síntomas y signos de la hiperémesis gravídica. Por ello hay que tenerlo presente en la anamnesis sobre posibles causas de vómitos. El abuso de agua caliente de forma prolongada durante el primer trimestre de la gestación se ha asociado con defectos del tubo neural, atresia esofágica, onfalocele y gastrosquisis.
Existe muy poca experiencia a nivel del embarazo sobre el uso de capsaicina en pomada y droperidol intravenoso .
EN RESUMEN
El SHC presenta una incidencia baja en urgencias hospitalarias, probablemente infradiagnosticado
Pensar en SHC cuando se trata de gente joven consumidora con dolor abdominal y vómitos.
Se pueden usar como tratamiento capsaicina al 0,075% y droperidol.
Son precisas medidas de educación sanitaria que incitan a abandonar el consumo, como único tratamiento efectivo a medio-largo plazo.
El SHC podría estar enmascarado en embarazadas consumidoras de cannabis.
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