INTRODUCCIÓN
Los digitálicos producen dos efectos principales: inótropos positivos y disminución de la frecuencia cardíaca.
A nivel celular, el efecto principal es la inhibición de la bomba Na-K ATPasa, lo que produce una menor salida activa de Na durante la diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na-Ca, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contráctil.
Además, con el aumento de Na intracelular pude producir cambios en el potencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibras cardíacas.
ETIOLOGÍA
En la intoxicación por digoxina u otros digitálicos tienen dos formas de presentación:
a) Toxicidad en pacientes tratados crónicamente con dosis terapéuticas: La digoxina tiene un intervalo terapéutico estrecho (0,5 – 2 ng/ml). Hay factores que pueden favorecer la aparición de signos de toxicidad más o menos graves, como:
-Alteración iónica: Hipopotasemia, hipercalcemia
-Fármacos concomitantes: Quinidina, amiodarona, verapamilo, reserpina o guanetidina.
-Otras causas: Hipoxia, Insuficiencia renal o cor pulmonare.
b) Sobredosis aguda debida a la ingesta de cantidades elevadas de digitálicos (intento de suicidio, confusión, entre otros): Se sabe que la ingestión en una sola toma de cantidades superiores a 2-3 mg de digitálicos puede provocar una grave intoxicación aguda. También se ha descrito intoxicaciones agudas por consumo de plantas que contienen tónicos cardiacos (Digitalis lanataypurpurea, Canvallaria majalis, Urginea indica y maritima, Bufo marinus, Asclepias sp., Apocynum cannabicum, Nerium oleander, Theretia peruviana).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puede presentar diferentes manifestaciones clínicas, como:
-Gastrointestinales: Los más frecuentes son náuseas, vómitos, anorexia y raramente diarrea e hipo.
-Neurológicas: Cefalea, somnolencia, desorientación y delirio.
-Trastornos de la visión (frecuente): Borrosidad, escotomas, halos coloreados y discromatopsia.
-Alteraciones cardíacas (más frecuentes): Pueden afectar tanto a la frecuencia como al ritmo cardíaco: Extrasístoles ventriculares (más frecuente, 45% de los casos), Bloqueo auriculo-ventricular (23%), taquicardia auricular (13%), taquicardia ventricular (10%), paro sinusal (3%), entre otros. Debe señalarse que en la intoxicación crónica es habitual la bradiarritmia y la hipopotasemia, mientras que en la intoxicación aguda suele ocurrir lo contrario (taquiarritmia e hiperpotasemia, valores superiores a 6 mEq/l se asocian a intoxicación grave).
En relación a las concentraciones plasmáticas, están mínimamente elevadas (3-5 ng/ml) o en el intervalo alto de la normalidad en la intoxicación crónica y en la intoxicación aguda dicha concentración estarán muy elevadas.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Se debe sospecha de intoxicación digitálica ante la presencia de bradicardia, aspectos típicos del ECG, hiperpotasemia no explicable a priori. Se debe evaluar la concentración de Na, K (>6 mEq/l, riesgo de muerte), Cl, Mg, urea y creatinina en plasma y monitorización de ECG continuo del paciente.
Los niveles plasmáticos de digoxina son útiles, pero no indispensable, pues no siempre se correlacionan con la clínica.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial dependerá de si se trata de una intoxicación aguda o crónica:
1.En la intoxicación crónica: Debe suprimirse la administración del fármaco 2 o 3 días.
2.En la intoxicación aguda: Se debe efectuar lavado gástrico (útil hasta 1-2 horas post-ingesta, teniendo especial atención a las respuestas vagales) y administrar carbón activado a dosis repetidas.
3.Corregir las diselectrolitemias: Si hipopotasemia (intoxicación crónica), su aumento mejorará los latidos ectópicos y la conducción auriculoventricular, por lo tarto se debe administrar potasio endovenoso disuelto en suero (0,4 mEq/min) hasta lograr concentraciones plasmáticas entorno a 5 mEq/l. Si hiperpotasemia (intoxicación aguda) y sólo si supera los 6 mEq/l (ya que la hiperpotasemia ligera protege de las taquiarritmias), debe tratarse al paciente con suero glucosado 10% (0,5 g/Kg endovenoso) e insulina (0,1 UI/Kg endovenoso) para hacer descender el potasio. No se debe utilizar calcio porque empeora las arritmias ventriculares. También se deberán corregir las alteraciones del magnesio.
4.Las arritmias pueden tener un tratamiento expectante si no producen compromiso hemodinámico. En caso de taquiarritmias ventriculares pueden usarse la fenitoína y lidocaína; no son útiles la procainamida, quinidina o propanolol, pues en algún caso podrían inducir bloqueos auriculo-ventriculares y deprimir el miocardio. La cardioversión eléctrica es arriesgada y no se debe llevar a cabo a no ser que exista una fibrilación ventricular. La bradicardia sinusal se tratará con atropina o marcapasos provisional.
5.El pronóstico de la intoxicación grave aguda y crónica por digoxina, digitoxina y lanatósido C ha mejorado con los anticuerpos antidigoxina (fragmentos Fab). En función del preparado comercial utilizado, la cantidad de anticuerpo por vial varía; unos llevan 40 mg de anticuerpos antidigoxina (versión americana), lo que neutraliza aproximadamente 0,6mg de digoxina o digitoxina y otros contienen 80 mg (versión europea) que neutralizan aproximadamente 1 mg del digitálico. Actualmente las indicaciones del empleo de anticuerpos antidigoxina están buen establecidas y sería la aparición de las siguientes manifestaciones clínicas:
a) Bloqueo auriculo-ventricular de segundo o tercer grado.
b) Arritmias ventriculares: Taquicardia o fibrilación ventricular.
c) Hiperpotasemia de > 6 mEq/L en la intoxicación aguda “pura”.
d) Niveles de digoxina > 10 ng/ml en la intoxicación aguda “pura”.
e) La ingesta en una sola toma de > 10 mg en un adulto o > 4mg en un niño.
f) Empíricamente en casos de bradicardias severas no filiadas.
6.La administración de anticuerpos antidigoxina se lleva a cabo en perfusión intravenosa de 30 minutos, previamente reconstituido y disuelto en 100 ml de suero fisiológico. Una vez reconstituidos, los anticuerpos deben ser empleados inmediatamente o si se refrigeran, administrarse antes de las 4 horas. Si la perfusión dura más de 30 minutos, su eficacia disminuye. El cálculo de la dosis que hay que administrar se puede hacer de tres formas:
a) Empíricamente, en aquellos casos en los que no se conozcan las concentraciones plasmáticas ni la cantidad ingerida. En esta situación, si la intoxicación es aguda (tanto en el adulto como en el niño) se administrarán 400-600 mg, pero si es una intoxicación crónica el adulto recibirá 80-120mg y el niño 10-40 mg.
b) Conociendo las concentraciones plasmáticas: Se aplicará la fórmula de la tabla 1. Dicha fórmula ofrece la cantidad aproximada, ya que se asume que el volumen de distribución es de 6 l/kg.
c) Conociendo la cantidad de tónico cardíaco ingerido: Se aplicará la fórmula de la tabla 1. Dicha fórmula también indica la cantidad aproximada, ya que asume que 1 mg de digoxina es neutralizado por 80 mg de anticuerpo antidigoxina.
TABLA 1: FÓRMULA PARA CALCULAR LA CANTIDAD DE ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA |
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*Estas fórmulas consideran que cada 80 mg (1 vial) de anticuerpos fijan 1 mg de digoxina. Existen otros preparados con capacidades de fijación y miligramos por vial diferentes. |
Es mejor sobrepasar la dosis que estimar la cantidad de fragmentos Fab que se deba administrar. Por otro lado, si aparecen recurrencias de arritmias y otras complicaciones, es necesario administrar nueva dosis. Cuando se usan los anticuerpos antidigoxina como indicación profiláctica, la dosis inicial debe ser la mitad de la habitual. Con la experiencia que se dispone, las complicaciones más frecuentes han sido: hipopotasemia, exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva y en raras ocasiones reacciones alérgicas.
7.Tras la administración de anticuerpos antidigoxina no se deben medir los niveles plasmáticos de digoxina por estar falsamente elevados (se mediría la fracción libre y la unida a proteínas plasmáticas). Se sabrá si la terapia ha tenido éxito por la mejoría del ECG.
8.La diuresis forzada, la hemodiálisis y la hemoperfusión son consideradas ineficaces por las características farmacocinéticas de los tónicos cardíacos.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN A DIGITÁLICOS |
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Corregir las diselectrolitemias:
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Taquiarritmias arritmias:
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Anticuerpos antidigoxina (Fragmento Fab) solo si: Bloqueo AV avanzado, Arritmias ventriculares, Hiperpotasemia > 6 mEq/L, Digoxinemia > 10 ng/ml. |
MATERIAL COMPLEMENTARIO
BIBLIOGRAFÍA
-Keys PW, Stafford RW. Digoxin: therapeutic use and serum concentration monitoring. En: Taylor WJ, Finn AL, editors. Individualizing Drug Therapy.Practical Applications of Drug Monitoring. Volumen 3. New York: Gross, Townsend, Frank, Inc; 1981. p. 1-20.
-Mutnick AH. Digoxin. En: Schumacher GE, editors. Therapeutic drug monitoring. Connecticut: Appleton & Lange; 1995. p. 469-91.
-Nogué S, Cino J, Civeira E, Puiguriguer J, Burillo Putze G, Dueñas A, et al. Tratamiento de la intoxicación digitálica. Bases para el uso de los anticuerpos antidigital. Emergencias. 2012; 24:462-75.
-Oses I, Burillo-Putze G, Munne P, Nogue S, Pinillos Ma. Intoxicaciones medicamentosas (I). Psicofármacos y antiarrítmicos. Anales Sis San Navarra 2002; 25 (sup 3): 49-64.
-Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristol MR, Krumholz HM. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003; 289: 871-8.
-Wells TG, Young RA, Kearns GL. Age-related differences in digoxin toxicity and its treatment. Drug Safety 1992; 7: 135–151.
-Woolf AD, Wenger TL, Smith TW, Lovejoy FH Jr. Results of multicenter studies of digoxin-specific antibody fragments in managing digitalis intoxication in the pediatric population. Am J Emergency Med 1991; 9: 16–20.
-Fundación Española de Toxicología Clínica.
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