INTRODUCCIÓN
Los antagonistas del canal de calcio (ACC) se dividen en dos grandes grupos:
a) Dihidropiridinas: Amlodipino y Nimodipino
b) No dihidropiridinas: Diltiazem y Verapamilo.
Tienen en común, su empleo para tratamiento de la hipertensión y en el caso de las no dihidropiridinas, como antiarrítmicos para frenar el nodo auriculoventricular (AV), útil para tratar arritmias supraventriculares (control de ritmo de la fibrilación auricular y la taquicardia por reentrada).
Otras indicaciones de los ACC son la prevención de angina de pecho, espasmo esofágico y la enfermedad de Raynaud. Todos ejercen su acción inhibiendo el canal tipo L de calcio mediado por voltaje (presente en el miocardio y en la musculatura lisa).
En el miocardio, el canal de calcio tipo L interviene en la fase dos del potencial de acción permitiendo la contracción celular. La afinidad del diltiazem, y de forma más importante del verapamilo sobre los canales de calcio del nodo sinusal y del nodo AV, producen un efecto inhibitorio sobre estas dos estructuras y la consecuente bradicardia y retraso de transmisión a nivel del nodo AV. A nivel de las células del músculo liso vascular actúan todos los ACC produciendo vasodilatación. En el tratamiento con los fármacos tipo dihidropiridina se puede producir taquicardia refleja a dosis terapéuticas. Los ACC son metabolizados a nivel hepático. Tienen una importante unión a proteínas y volúmenes de distribución altos.
CLÍNICA E INTOXICACIÓN
En sobredosis se observan los efectos terapéuticos exacerbados con efectos cardiovasculares devastadores incluyendo hipotensión, insuficiencia cardíaca, bradicardia y bloqueos AV. La progresión a este estado puede ser muy rápida, pero puede demorarse en aquellos pacientes expuestos a formulaciones de absorción prolongada.
Efectos no cardiovasculares son raros con la excepción de hiperglucemia que puede estar presente fruto de la inhibición de la secreción de insulina de los islotes del páncreas, que es dependiente de calcio. De hecho, una concentración alta de glucosa es predictor de mal pronóstico en la intoxicación por ACC.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN
Los pacientes con sospecha de ingesta de ACC que presentan de manera precoz deben ser sometidos a descontaminación digestiva que puede incluir lavado orogástrico, carbón activado y lavado intestinal total. Deben ser monitorizados, con acceso venoso con dos vías periféricas de calibre grueso, con atención a la vía aérea según necesidad clínica.
El tratamiento de un paciente sintomático va guiados a mejorar la hipotensión, la bradicardia y el gasto cardíaco. Hay una serie de medidas farmacológicas que se enumerarán y que en casos graves deben iniciarse de forma simultánea:
a) Suero fisiológico: Pueden aportarse hasta 30 mL/kg de suero fisiológico en ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardíaca para tratar hipotensión.
b) Drogas vasoactivas: El uso de drogas vasoactivas sería el paso siguiente lógico en un paciente hipotenso. Se empleará noradrenalina preferentemente por tener efectos alfa y beta y se procederá a los tratamientos de “rescate” de manera rápida.
c) Atropina: Agente de primera línea para tratar bradicardia sintomática. Su administración rápida en bolos de 0,5 a 1mg hasta un total de 3mg
d) Calcio: Las sales de calcio son un primer paso lógico para superar el bloqueo a nivel de los canales de calcio. Se puede administrar una dosis inicial de 1-2 ampollas cloruro cálcico al 10% o 3-6 ampollas de gluconato de calcio al 10%. A continuación, se administrarán bolos repetidos o una perfusión de 0,5/mEq/kg/h de calcio (0,2-0,4 mL/kg/h de cloruro de calcio al 10%) con control de calcio y fosforo y signos clínicos de hipercalcemia.
e) Hiperinsulinemia euglucemia: El empleo de altas dosis de insulina ha tenido efectos beneficiosos en los pacientes con cuadros graves de intoxicación por ACC. En situaciones de sobredosis por hay una disminución de insulina circulante por la inhibición de secreción de insulina y una resistencia a la insulina del miocardio que hace que el miocardio se fuerce a abastecerse de energía a través del metabolismo de carbohidratos.
La dosis de insulina inicial es de 1UI/kg de peso. Se continuará con una perfusión de 1 UI/kg/hora, titulándose a respuesta hemodinámica.
Salvo hiperglucemia inicial se administrará un bolo de 0,5g de glucosa/kg seguido de una perfusión de 0,5g/kg/h de glucosa. Las complicaciones del tratamiento son hipoglucemia que se corregirá con administración de mayores cantidades de glucosa e hipopotasemia.
f) Glucagón: Hay experiencias positivas en intoxicaciones por ACC por su efecto crono e inotrópico positivo. Se puede ensayar una dosis de 3-5 g en perfusión lenta, con repetición del doble de dosis al cabo de pocos minutos si fuera necesario.
g) Lípidos: En el caso de intoxicaciones graves por ACC se ha descrito su uso en casos aislados y en experimentación animal, pero su uso este entredicho. En caso de fracaso de las otras medidas o en caso de parada cardiorrespiratoria secundario a ACC puede considerarse su uso.
h) Tratamientos de soporte hemodinámico: Los pacientes intoxicados por ACC pueden sufrir una situación de colapso cardiovascular y parada cardiorrespiratoria en ausencia de cardiopatía estructural. Es por ello que se deben agotar todas las capacidades disponibles para mejorar la situación hemodinámica incluyendo marcapasos, balón de contrapulsación aórtica, oxigenación extracorpórea (ECMO) y circulación extracorpórea. Así como maniobras de reanimación cardiopulmonar prolongadas en caso de parada cardiorrespiratoria. Hay experiencia de recuperación en pacientes con asistolia prolongada con estas medidas.
BIBLIOGRAFÍA
-Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson L, Goldfrank LR. Goldfrank’s toxicologic emergencies. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC. 2015. Available from: http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookID=1163.
-Gosselin S, Hoegberg LC, Hoffman RS, Graudins A, Stork CM, Thomas SH, et al. Evidencebased recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clinical toxicology. 2016:1-25.
-Fundación Española de Toxicología Clínica. https://www.fetoc.es/
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